Hemodiálise e Acessos para Hemodiálise

O que é Hemodiálise

A hemodiálise é um tratamento para a insuficiência renal que tem o objetivo de filtrar o sangue, retirando dele substâncias tóxicas que se acumulam pelo não funcionamento dos rins.

O sangue é aspirado e levado a uma máquina, onde passa por dispositivos filtradores (que funcionam como um rim artificial) e depois é devolvido ao paciente.

Para que a hemodiálise seja eficiente, é necessário que um grande volume de sangue passe rapidamente pela máquina. Para que o organismo consiga fornecer esse volume adequado, é necessário um acesso para hemodiálise que permita esse alto fluxo de sangue seja aspirado e devolvido ao organismo, simultaneamente.

Acessos para Hemodiálise

Existem dois tipos de acessos vasculares para hemodiálise: os cateteres (que são subdivididos em dois tipos: curta ou longa permanência) e as fístulas arteriovenosas.

O que é um Catéter para Hemodiálise

É um cateter calibroso inserido diretamente em uma veia profunda do paciente até uma posição central, ou seja, com a ponta chegando próximo ao átrio direito (a câmara cardíaca que recebe todo o nosso retorno venoso). Estes cateteres possuem duas vias, uma delas para aspirar o sangue e a outra para, simultaneamente, devolvê-la ao paciente após ser filtrado pela máquina.

Existem vários tipos de cateteres disponíveis no mercado, cada um com suas particularidades. Para simplificar, podemos dividi-los em dois grandes grupos: os cateteres de curta permanência e os cateteres de longa permanência semi-implantáveis.

Os cateteres de curta permanência costumam ser usados para pacientes com insuficiência renal aguda ou na necessidade de uma hemodiálise de urgência. Sua inserção é mais simples: uma veia profunda, geralmente no pescoço, é puncionada com auxílio de ultrassonografia e o cateter é inserido diretamente na veia. A porção externa do cateter apresenta duas vias: uma para aspirar o sangue e a outra para devolvê-la ao paciente.

Caso o paciente recupere sua função renal, este o cateter de curta permanência é retirado. Porém, caso o paciente não recupere a função do rim, um outro tipo de acesso de hemodiálise será necessário para o tratamento em longo prazo. Neste caso, temos duas opções: o cateter de longa permanência semi-implantável (Permcath) e a fístula arteriovenosa, sendo ambos os procedimentos realizados em centro cirúrgico, geralmente com o paciente sob sedação e anestesia local.

O Permcath é um cateter de hemodiálise também inserido em uma veia profunda (geralmente no pescoço do paciente) com sua extremidade ao nível do átrio do paciente, porém, diferente do cateter de curta permanência, é confeccionado um túnel abaixo da pele (tecido subcutâneo) por onde passa o cateter antes de ser exteriorizado. Sua vantagem é que seu uso pode ser realizado imediatamente após a inserção.

Contudo, em longo prazo, é um acesso de menor durabilidade em relação à fístula arteriovenosa e com maiores taxas de complicações (como entupimentos do cateter, infecção do dispositivo devido sua manipulação frequente, entupimentos parciais ou completos das veias profundas devido à presença de um “corpo estranho” em seu interior).

O que é Fístula Arteriovenosa?

A fístula arteriovenosa é o melhor tipo de acesso para hemodiálise, principalmente quando sua confecção é possível sem a necessidade de uso de próteses.

Ela consiste na confecção de uma comunicação direta entre uma veia e uma artéria (ou na interposição de uma prótese entre a veia e a artéria). Na maioria das vezes isso é feito no antebraço ou braço do paciente.

Esse “desvio” de sangue de um sistema de alta pressão (arterial) para um sistema de baixa pressão (venoso), permite que seja criado um acesso de alto fluxo, permitindo a retirada e devolução do sangue simultaneamente durante a sessão de hemodiálise.

Contudo, quando confecciona-se a fístula, ela não pode ser utilizada de imediato. São necessárias algumas semanas para que a veia sofra um processo de maturação (chamado arterialização), com mudanças de características da sua parede devido ao fluxo aumentado.

Quando a fístula está pronta para ser utilizada, a cada sessão de hemodiálise são realizadas duas punções: uma para aspirar o sangue, que passará pela máquina de hemodiálise, e outra punção para devolver o sangue já filtrado ao paciente.

Se a Fístula Arteriovenosa é Melhor, por que não é Sempre o Acesso Escolhido?

Apesar de as fístulas arteriovenosas serem consideradas o melhor tipo de acesso para hemodiálise, não são todos os pacientes que são candidatos à sua confecção: precisamos de uma veia calibrosa e de uma artéria com boa parede (sem excesso de placas de gordura) e bom fluxo, caso contrário, este processo de maturação não ocorre, impedindo que a hemodiálise seja realizada pela fístula.

Para avaliar a qualidade da veia e da artéria previamente à confecção da fístula, podemos lançar mão da ultrassonografia com Doppler colorido, exame não invasivo que, neste caso, nos fornece toda a informação necessária para avaliar se há boa condição anatômica para confecção da fístula arteriovenosa e qual é o melhor lugar para ela ser confeccionada.

Para os pacientes que têm o leito arterial adequado mas não possuem uma veia de bom calibre, existe a possibilidade da interposição de uma prótese tubular entre a artéria e a veia; nestes casos, como não há necessidade de aguardar a maturação da veia, a fístula pode ser usada um pouco mais precocemente (apenas aguardando o período de cicatrização das suturas entre os vasos e a prótese).

Nos casos em que as fístulas não podem ser confeccionadas por questões anatômicas ou pela gravidade clínica do paciente, o cateter de longa permanência (permcath) passa a ser o acesso de escolha. Além disso, quando a fístula é confeccionada, como leva um tempo para a sua maturação, caso o paciente já tenha necessidade de hemodiálise imediata, é colocado também um permcath. Assim, temporariamente, o paciente usa o cateter como acesso durante o período de maturação da fístula. Quando a fístula estiver pronta para uso, retira-se o cateter.

Tanto as fístulas arteriovenosas quanto os cateteres de longa permanência devem ser sempre realizados por um cirurgião vascular capacitado para tais procedimentos. São procedimentos rápidos e geralmente feitos sob anestesia local e sedação. O paciente pode ser liberado para casa no mesmo dia, após a recuperação anestésica.

Cuidados com o Acesso para Hemodiálise

Tanto os cateteres quanto as fístulas devem ser manipulados por profissionais especializados e com experiência em acessos para hemodiálise, observando-se com rigor os cuidados de limpeza adequada após seu uso, para evitar infecção do acesso (mais comum em cateteres ou fístulas com prótese). Ao final da hemodiálise pela fístula arteriovenosa, deve ser realizada uma compressão suave, para interromper o sangramento pela punção, mas mantendo-se seu fluxo, evitando trombose da mesma.

Já os cateteres, ao final da hemodiálise, devem ser sempre lavados com solução fisiológica e preenchidos com heparina (uma medicação anticoagulante) a fim de diminuir a chance de obstrução, aumentando o tempo de vida útil do permcath.

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