Causas de úlceras: quando não é vascular? Diagnósticos diferenciais importantes

Ao observar uma ferida persistente na pele, especialmente nas pernas, é comum pensar logo em uma úlcera vascular, como a venosa ou a arterial. No entanto, nem toda úlcera é causada por problemas na circulação sanguínea. Há diversas condições clínicas e dermatológicas que também podem gerar lesões ulceradas, muitas vezes com aparência semelhante — mas que exigem condutas completamente diferentes.

Por isso, é fundamental conhecer os diagnósticos diferenciais das úlceras cutâneas. Quando uma ferida não responde aos tratamentos habituais ou apresenta características atípicas, deve-se pensar além da causa vascular e investigar outras origens, como infecções, neoplasias, doenças autoimunes e até reações a picadas de insetos.

Neste texto, vamos abordar as principais causas não vasculares de úlceras cutâneas e explicar quando é necessário investigar diagnósticos alternativos.

1. Leishmaniose cutânea

A leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa causada por protozoários transmitidos pela picada do mosquito-palha. Ela se manifesta inicialmente como um pequeno nódulo ou pápula, que se rompe e dá origem a uma úlcera de bordas elevadas e infiltradas, geralmente indolor.

É comum em regiões rurais e áreas de mata. Deve-se suspeitar de leishmaniose quando:

• A úlcera surgiu após viagem ou exposição em área endêmica;
• A lesão tem evolução lenta, sem sinais típicos de inflamação;
• Há falha de tratamento convencional para úlcera venosa ou arterial.

O diagnóstico é feito por biópsia ou pesquisa direta do parasita em raspado da lesão.

2. Câncer de pele (carcinoma basocelular e espinocelular)

Alguns tipos de câncer de pele podem se manifestar como úlceras, especialmente o carcinoma espinocelular (CEC) e o basocelular (CBC). Essas lesões são mais comuns em áreas expostas ao sol, como pernas, face e couro cabeludo, e em pessoas de pele clara.

Sinais de alerta para úlcera com potencial maligno:

• Ferida que não cicatriza há semanas ou meses;
• Borda endurecida e elevada, com sangramentos espontâneos;
• Presença de crostas, crescimento progressivo ou dor local;
• Úlcera que surgiu sobre lesão antiga ou cicatriz.

A biópsia da lesão é fundamental para diagnóstico precoce e tratamento curativo.

3. Úlcera causada por picada de inseto (reação necrosante)

Algumas picadas de inseto, principalmente de aranhas do gênero Loxosceles (aranha-marrom), podem levar a uma reação local intensa que evolui para necrose e formação de úlcera.

Essa úlcera costuma ser bastante dolorosa, com bordas irregulares e áreas de necrose central. É comum haver relato de dor súbita, inchaço e coloração escura da pele nas primeiras horas.

Diferencia-se de úlcera vascular pela velocidade de instalação, presença de sintomas sistêmicos (febre, mal-estar) e histórico sugestivo de picada.

4. Úlceras por vasculites

As vasculites são doenças inflamatórias dos vasos sanguíneos, frequentemente de origem autoimune, que podem gerar lesões ulceradas, principalmente em membros inferiores. Diferente das úlceras venosas, essas úlceras geralmente são múltiplas, dolorosas e associadas a outras manifestações sistêmicas, como:

• Febre
• Dor articular
• Manchas roxas na pele
• Alterações renais ou neurológicas

As vasculites mais associadas a úlceras são: púrpura de Henoch-Schönlein, poliarterite nodosa, vasculite leucocitoclástica e síndrome de Behçet.

O diagnóstico exige avaliação clínica detalhada, exames laboratoriais (como FAN, ANCA) e biópsia da pele.

5. Úlceras neuropáticas (pé diabético)

Em pacientes com diabetes mellitus, a neuropatia periférica pode levar à formação de úlceras, especialmente nos pés. Essas feridas geralmente ocorrem em áreas de pressão (como planta dos pés ou calcanhares) e são pouco dolorosas, mesmo quando profundas.

A ausência de dor, presença de calosidade e deformidades no pé são pistas para esse tipo de lesão. O risco de infecção e amputação é alto, e o tratamento deve incluir controle glicêmico, cuidados com os pés e uso de palmilhas ou calçados ortopédicos.

6. Úlceras por pressão (escaras)

As úlceras de decúbito ocorrem em pacientes acamados ou com mobilidade reduzida. Surgem em locais de apoio constante, como sacro, calcanhares e trocânteres. A pressão contínua leva à isquemia dos tecidos e formação da úlcera.

São evitáveis com mudanças frequentes de posição, colchões especiais e cuidados com a pele. Quando presentes, exigem tratamento local e acompanhamento multidisciplinar.

7. Doenças dermatológicas com úlceras secundárias

Algumas doenças da pele, como pioderma gangrenoso, eritema nodoso ulcerado e doenças bolhosas autoimunes, podem evoluir para formação de úlceras. Essas condições são menos comuns, mas devem ser consideradas quando as úlceras apresentam aspecto atípico ou surgem associadas a outras lesões de pele.

O pioderma gangrenoso, por exemplo, é uma doença inflamatória dolorosa e de rápida progressão, associada a doenças inflamatórias intestinais ou artrite reumatoide. O diagnóstico é de exclusão e o tratamento é feito com imunossupressores.

Quando suspeitar de causas não vasculares?

Alguns sinais que devem levantar suspeita de causas não vasculares para a úlcera:

• Ferida localizada fora do padrão habitual
• Falta de sinais clínicos de insuficiência venosa ou arterial;
• Úlcera que piora com o tratamento habitual;
• Lesões múltiplas ou associadas a febre, dor articular ou manchas pelo corpo;
• História de trauma, picada ou exposição a áreas endêmicas;
• Ausência de dor intensa em úlcera extensa (sugere neuropatia).

Conclusão

Embora as úlceras vasculares sejam as mais frequentes, especialmente em membros inferiores, o médico deve estar sempre atento aos diagnósticos diferenciais. Doenças infecciosas, neoplásicas, inflamatórias, neuropáticas ou decorrentes de picadas de insetos podem causar lesões ulceradas com evolução semelhante às vasculares.

Um diagnóstico correto é essencial para indicar o tratamento adequado e evitar complicações. Por isso, se você apresenta uma ferida que não cicatriza ou que piora com o tempo, agende uma consulta para avaliação.

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